UPDATE: สมาคมประกันชีวิตไทยแจงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ‘ส่วนร่วมจ่าย’ หรือ Copayment
ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย
.
สมาคมประกันชีวิตไทย โดย นุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย, สาระ ล่ำซำ อุปนายกฝ่ายการตลาด และ นิคฮิล แอดวานี อุปนายกฝ่ายวิชาการ ร่วมแถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)
ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพื่อการบริหารจัดการและสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์
.
นุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า ในปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ
.
ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง
.
จึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบันอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป อีกทั้งภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ ‘New Health Standard’ ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ซึ่งบริษัทประกันชีวิตพร้อมที่จะดูแลผู้เอาประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ช่วยสร้างความมั่นใจให้กับผู้เอาประกันภัย ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคำนวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นำไปสู่การปรับเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) จนทำให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ส่งผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขโดยรวมของประเทศ
.
ดังนั้นภาคธุรกิจประกันภัยจึงต้องวางแผนรับมือกับความท้าทายนี้อย่างรอบคอบ เพื่อให้ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือช่วยลดความเสี่ยงและแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของประชาชนได้อย่างแท้จริง
.
ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ ‘New Health Standard’ มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio)
.
โดยส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับผู้เอาประกันภัย ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์
โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง
.
สำหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่
.
กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
.
กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
.
กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
.
ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป
.
อย่างไรก็ตาม สมาคมประกันชีวิตไทยแนะนำให้ประชาชนศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับมาตรการดังกล่าว เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้เอาประกันภัย ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงจากค่ารักษาพยาบาลได้ดี เพราะในทางปฏิบัติแล้ว ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไม่ได้เกิดขึ้นโดยง่าย เนื่องจากเงื่อนไขดังกล่าวมีลำดับ ขั้นตอน การนับ การพิจารณา ซึ่งเป็นตัวกรองหลายชั้น โดยบริษัทจะแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ
.
ภาพ: megaflopp / Getty Images
.
#TheStandardWealth

ถ้าเคลมเยอะให้ร่วมจ่าย ทำไมพอไม่เคลมไม่คืนเบี้ยมั่งอะ ทำไมมันดูคุ้มครองเเต่บริษัทประกัน


ปล ผมก้เป็นตัวแทนนะเเต่แบบนี้ต่อไปใครจะอยากซื้อประกัน ต่อไปน่าจะเหมือนประกันรถละ ทำเเล้วเปลี่ยนบริษัทไปทุกปี เพราะมีผลปีถัดไป

เพราะเงื่อนไขการเข้าร่วมจ่ายง่ายมาเลยนะ เดี๋ยวนี้นอน รพ ทีก้ 3-4 หมื่น ง่ายๆเเล้ว

ผมว่า รพ เอกชน มันเรียกแพงไปนะ ถ้าจะเรียกเก็บ Copayment ก็ควรไปควบคุมการเรียกเก็บค่ารักษาจาก รพ เอกชนด้วย

ขนาดไป รพ เอกชนธรรมดา ไม่ได้เกรดดีมาก หัวแตก คิดค่ารักษาไป หมื่นกว่า งี้ก็ไม่ไหว

มันน่าจะยกตัวอย่างแบบชัดๆหน่อย ถ้าค่ารักษาล้านนึง ปีหน้าจ่ายเพิ่มสามแสนงี้เหรอ

กำลังดูให้ลูกเลย อยากรู้ว่าถ้าเป็น copay เบี้ยจะลดเยอะมั้ย ถามตัวแทนก็บอกยังไม่มีประกาศ

ถ้าเคลมเยอะให้ร่วมจ่าย ทำไมพอไม่เคลมไม่คืนเบี้ยมั่งอะ ทำไมมันดูคุ้มครองเเต่บริษัทประกัน


ปล ผมก้เป็นตัวแทนนะเเต่แบบนี้ต่อไปใครจะอยากซื้อประกัน ต่อไปน่าจะเหมือนประกันรถละ ทำเเล้วเปลี่ยนบริษัทไปทุกปี เพราะมีผลปีถัดไป

เพราะเงื่อนไขการเข้าร่วมจ่ายง่ายมาเลยนะ เดี๋ยวนี้นอน รพ ทีก้ 3-4 หมื่น ง่ายๆเเล้ว

ผมว่า รพ เอกชน มันเรียกแพงไปนะ ถ้าจะเรียกเก็บ Copayment ก็ควรไปควบคุมการเรียกเก็บค่ารักษาจาก รพ เอกชนด้วย

ขนาดไป รพ เอกชนธรรมดา ไม่ได้เกรดดีมาก หัวแตก คิดค่ารักษาไป หมื่นกว่า งี้ก็ไม่ไหว

จริงครับแบบนี้ผมว่าคนยกเลิกบานเลย

เหมือนเบี้ยเท่าเดิมนะครับ

คนที่ซื้อก่อนไม่มีผลครับ เเต่ผมว่าต่อไปคงเหมือนประกันรถ วนบริษัทไปเรื่อยๆ

ก็ในมู้นี้ทำไมผมอ่านแล้วรู้สึกว่าคนที่มีประกันอยู่แล้วต่ออายุ แต่ถ้าเคลมจนเข้า 3 กรณีก็จะโดนผลักไปโคเพย์เหมือนกันนะครับ เหมือนมีลดชั้น

จริงครับ เงื่อนไข trigger การต้อง copayment ในปีถัดไปได้ง่ายมากๆ
แล้วผมว่าเค้าคงมีวิธีป้องกันไม่ให้ย้ายได้ทุกปีหรอกคร้บ เดี๋ยวคงมีการรวมข้อมูลการเคลมไว้ส่วนกลางแน่ๆ

อ่านแล้วเข้าใจว่า

ถ้าเบี้ยประกัน 50,000.- แล้วไปนอนโรงพยาบาล
- นอนในโรคที่ไม่ได้ร้ายแรงถึงขั้นต้องแอดมิทเกิน 3 ครั้ง + ค่าเคลมเกิน 100,000.- ต่อปี = ปีหน้าจ่ายเอง 30% ทุกการแอดมิท (แสนนึงจ่าย 30,000.-)
- นอนทั่วไปเกิน 3 ครั้ง + ค่าเคลมเกิน 200,000.- ต่อปี = ปีหน้าจ่ายเอง 30% ทุกการแอดมิท (แสนนึงจ่าย 30,000.-)
- ถ้าเข้าเกณฑ์ทั้ง 2 อย่าง = ปีหน้าจ่ายเองครึ่งนึงของค่าแอดมิท (แสนนึงจ่าย 50,000.-)

แต่ถ้าปีถัดๆไปไม่แอดมิท ค่อยมาพิจารณากันใหม่
แต่อ่านแล้วไม่รู้สึกว่ามันครอบคลุมถึงการรักษาหนักๆนะ เอาแค่ตัดพวกเอะอะนอนโรงพยาบาลเฉยๆครับ

ที่เขาเคลมกันบ่อยๆน่าจะเกี่ยวกับตัวค่าชดเชยนอนโรงพยาบาลมากกว่า บางคนทำเป็นหมื่นๆ

copay แล้วเบี้ยลดก็ดีครับ ถ้าไม่ลดโคตรเอาเปรียบ

อย่างประกันเด็ก แพงจนไม่รู้จะแพงยังไงแล้ว แพงจนจ่ายไม่ไหว

ประชาชนไม่เคยได้ประโยชน์อะไรจากหน่วยงานรัฐอยู่ละประเทศนี้

แก้ไข อ่านผิด

เข้าใจว่าไอกฏนี้ ตั้งใจทำมาเพื่อไม่ให้พวกคนทำสัญญา นอนแล้วได้เงิน


ถ้าแบบนั้นทำไมไม่แก้ที่ต้นเหตุ ก้ไม่ต้องมีประกันชนิดนี้สิวะ ไอนอนแล้วได้เงินทดแทนอะ


ส่วนข้ออื่น คนเราอยุ่ดีๆจะอยากไปนอนรพหรอฟะ


อีกอย่าง เจ้าสัวประกัน เจ้าสัวรพ ทำไรมันไม่ได้ เลยต้องมาลงที่ประชาชน กากจัด